رئیس انجمن مامایی ایران:
سزارین؛ راه فرار متخصصان زنان از تبعات قانونی
خبرگزاری سبحان - گروه سلامت: مدتی است اخباری حاکی از افزایش میزان تخلفات پزشکی، بخصوص در حوزه زنان و زایمان در رسانه‌های مختلف و فضای مجازی منتشر می شود. به گفته رئیس انجمن مامایی ایران در حال حاضر بیشترین آمار شکایات مطرح در دادسرای جرایم پزشکی قوه قضائیه، نظام پزشکی و پزشکی قانونی به پزشکان متخصص جراحى زنان و زایمان اختصاص دارد.
وی معتقد است این شکایات اغلب مربوط به عوارض اجتناب ناپذیر و ماهیت بارداری و زایمان است که طرح آنها سبب ایجاد فشار مضاعف بر تیم درمان شده و بعضاً برای اجتناب از بروز عارضه و مشکلات قانونی، پزشک مجبور به مداخلات غیر ضروری در زمان بارداری و حین زایمان می شود. که این امر به خودی خود میزان عوارض را نیز افزایش می‌دهد. به عبارتی شکایات متعدد و مشکلات قانونی که پزشکان با آن دست و پنجه نرم می‌کنند دست و پای تیم درمان را بسته و در مواردی بر روند تصمیم گیری پزشک تأثیر می‌گذارد.
این درحالی است که هرروزه مسؤولان کشور هشدارهایی درباره کاهش فرزند آوری و معضل جمعیتی ایران می‌دهند و نگران از آینده سالخورده کشور هستند. قانون جوانی جمعیت که نزدیک به دوسال است از تصویب و اجرای آن می‌گذرد یکی از راهکارهایی است که مقامات و شهروندان به آن چشم دوخته‌اند.
ناهید خداکرمی، رئیس انجمن علمی مامایی ایران درباره این قانون می‌گوید: «گرچه قانون جوانی جمعیت قانون کاملی نیست ولی بندهای مهم و تأثیرگذاری دارد که اجرای آنها می تواند گره گشا باشد ولی متأسفانه دستگاه‌های مربوطه هنوز در اجرای این قانون موفق عمل نکرده‌اند.
نه تنها ستاد ملی جمعیت آنطور که باید وظایف خود را برای اجرای این قانون درترویج فرزندآوری و تسهیل خدمات برای جوانان و خانواده‌ها انجام نداده است، بلکه آنگونه که قانون به بهره گیری سرمایه‌های انسانی که می توانند در اجرای این قانون به عنوان بازوی ستاد عمل کنند نیز عمل کنند بی‌توجه بوده است. یعنی خلاف نص صریح قانون عمل کرده و به جای اجرای بندهای ترویجی بیشتر به امر و نهی پرداخته است.»
در ادامه مشروح این گفت‌وگو را می‌خوانید:
علت زیاد بودن تخلفات پزشکی خصوصاً در بخش مامایی و زنان و زایمان چیست؟
بارداری و زایمان علی‌رغم اینکه یک پدیده فیزیولوژیک است ولی بیماری‌های زمینه‌ای مادر و شرایط اجتماعی و اقتصادی خانواده‌ها تأثیر بسزایی بر سرانجام آن دارد. حرفه مامایی و متخصص جراحی زنان و زایمان در عین حال که یکی از زیباترین و عاطفی‌ترین حرفه‌های پزشکی است،اما یکی از سخت ترین و طاقت فرساترین رشته‌های پزشکی است.
من با بیش از دو دهه تجربه‌ای که در بررسی پرونده‌های پزشکی به خصوص زنان و مامایی دارم، شاهد بودم که در بسیاری از موارد متخصصین زنان و یا تیم مامایی نه تنها دچار قصور نشده‌اند بلکه تمامی تلاش خود را برای ارائه خدمات به مادر و نوزاد انجام داده‌اند و عامل بروز عارضه ربطی به متخصص یا ماما نداشته است.
اما به دلیل عدم آگاهی خانواده‌ها از روند بارداری و زایمان از عامل زایمان شکایت می‌شود در حالیکه هیچگونه قصور یا خطایی رخ نداده است. بنظر می رسد افزایش شکایت‌ها و نحوه رسیدگی به شکایات نه تنها مانع بروز عارضه و خطای پزشکی نمی‌شود بلکه ممکن است که پزشک برای جلوگیری از ایجاد مشکلات قانونی یکسری مداخلات غیرضروری مانند ختم زودهنگام بارداری و یا سزارین را انتخاب کند که به خودی خود می تواند سبب بروز عوارض دیگری برای مادر و نوزاد شود.
شاید یکی از دلایل مداخلات غیرضروری مانند ختم انتخابی بارداری، جراحی‌ها و حتی غربالگری‌های دوران بارداری صرفاً برای اجتناب از بروز عارضه باشد، در حالی که بطور خودکار ۱۵ تا ۲۰ درصد بارداری ها نیاز به مداخلات طبی دارند و یا منجر به بروز عارضه می شوند.
مشکلات قانونی، مانعی بر سر راه پزشکان ایران
قانون چگونه با ماماها و پزشکان برخورد می‌کند؟
یکی از علل این مداخلات، مشکلات قانونی است که بر سرراه پزشکان ایران قرار دارد. به عنوان مثال بر اساس شواهد و مستندات علمی به صورت طبیعی(حتی در غیاب بیماری‌های زمینه‌ای مانند فشارخون و دیابت) از هر ۱۰۰۰ بارداری ممکن است در یکی از آنها مرگ داخل رحمی جنین اتفاق بی‌افتد که هنوز علت آن مشخص نشده است. اگر در کشور ما چنین اتفاقی رخ دهد ، پزشک و ماما باید جوابگو باشند و باعث می شود تا پزشک یا ماما تا سالها به محاکم مختلف قضایی احضار شوند.
همچنین بسیار دیده شده که پزشک از طرف خانواده بیمار تهدید یا مورد سوء رفتار قرار گرفته است درحالیکه پزشک و ماما هیچ مداخله‌ای در بروز مرگ داخل رحمی جنین نداشته و یک پدیده ناشناخته عامل آن بوده است. در این موارد گرچه ممکن است پزشک یا ماما تبرئه شوند ولی فشارهای روحی روانی و حتی فیزیکی زیادی را متحمل می‌شوند که گاه سبب می شود متخصص زنان ترجیح دهد به جای ارائه خدمات تخصصی به حوزه زیبایی روی بیاورد یا دیگر تمایلی به خدمت در اتاق زایمان نداشته باشد.
برای همین حجم پرونده‌های پزشکی در این حوزه بسیار زیاد است. برخی از پزشکان از ترس اینکه نکند بچه دیر به دنیا بیاید و در رحم مادر خفه شود بچه را زودتر از موعد به دنیا می‌آورند.
فشار روحی و روانی حاکم بر دنیای پزشکی ایران
یعنی زایمان‌های زودهنگام در تاریخ رند به علت بعد مادی و منفعت متخصص زنان و زایمان صورت نمی‌گیرد؟
در پاسخ به این سؤال نمی‌توان جواب قطعی داد. در اکثر موارد خانواده و مادری که آگاهی درستی از عارضه تولد انتخابی ندارد متقاضی زایمان در تاریخ مشخص می‌شود و گاه نیز عامل زایمان از جمله متخصصان یا ماماها و... به علت نگرانی از عواقب حقوقی و قضائی و اجتناب از بروز عوارض زایمان دیر رس ممکن است مداخلاتی را برای ختم برنامه‌ریزی شده بارداری انجام دهند.
البته در مواردی زایمان زودتر از موعد ضروری نبوده و یا حتی اگر انجام نمی‌شد بارداری مسیر سالم تری را طی می‌کرد و زایمان در شرایط بهتری انجام می‌شد. به عنوان مثال در مقوله غربالگری، در گذشته اگر ماما برای مادر باردار غربالگری پره ناتال درخواست نمی‌داد و نوزاد با مشکلات و ناهنجاری به دنیا می‌آمد خانواده‌ها طرح شکایت می‌کرد که چرا فرزند من ناهنجار شده و ماما یا متخصص من را برای غربالگری نفرستاده و اعلام نکرده است که بچه را سقط کنم و خوب طبیعتاً ماما هم در مرجع قضایی محکوم به پرداخت دیه می‌شد.
آیا این شرایط بازهم وجود دارد؟
نه. بعد از گذشت مدتی، مجلس براساس مستندات علمی در قانون جوانی جمعیت غربالگری را حذف و در شرایط خاص ضروری اعلام کرد و بالعکس اگر مادر متقاضی غربالگری باشد و ماما برایش درخواست بدهد (افراط و تفریط) عواقب قضایی برای او خواهد داشت. به عبارتی در همه حالت فشار بر کادر درمان و تیم پزشکی، اعم از پزشک و ماما زیاد است، اگر کارش را خوب انجام دهد کسی تشکر و تشویق نمی‌کند ولی دائم مورد بازخواست قرار می‌گیرد.
خانم دکتر! آیا دستورالعمل‌های پزشکی که در حال حاضر پزشکان موظفند آن را رعایت کنند، روند و کیفیت کاری پزشکان را تسریع می‌کند؟
نه تنها روند را سریع‌تر نمی‌کند بلکه با این شرایط پزشک سردرگم می‌شود و نمی‌داند که باید چگونه عمل کند. در حال حاضر پزشکی که تازه به عنوان جراح متخصص زنان فارغ‌التحصیل شده و فرستاده می‌شود به یک منطقه شلوغ و دارای زایمان‌های فراوان، بدون اینکه شرایط توانمندسازی مادران باردار و خانواده ها مهیا باشد یا این پزشک متخصص جوان با مسائل قانونی آشنا باشد، باید ۲۴ ساعته به درمان و جراحی بپردازد. پروتکل‌های وزارت بهداشت هم طوری نوشته شده است که اختیار از ماما گرفته شده است و برخلاف شرح وظایفش برای هر اقدامی باید از پزشک متخصص مجوز بگیرد که سبب افزایش بار خدماتی متخصص شده و خود به خود مداخلات غیر ضروری افزایش و تنیدگی شغلی را نیز به همراه دارد و پزشک گاه مجبور است برای پیشگیری از بروز برخی مشکلات قانونی که ممکن است برایش رخ دهد دست به یک سری اقدامات غیرضروری طبی بزند که خودش مشکل ساز خواهد بود.
ناآگاهی مادران، عامل بیماری کودکان
زایمان زودهنگام برای ماما یا متخصص زنان و زایمان تخلف محسوب نمی‌شود؟
در حال حاضر پزشکان ما برای جلوگیری از عوارض احتمالی و درگیری قانونی کوتاهترین راه یعنی سزارین در حوالی تاریخ تقریبی زایمان را انتخاب می‌کنند. زایمان زودتر از موعد تخلف نیست بلکه این مداخله غیر علمی است. امروزه در کشور ما در بسیاری از موارد نوزاد به صورت انتخابی زودتر از موعد متولد شده و نارس به مادر تحویل داده می‌شوند.
در حالیکه این نوزاد در طولانی مدت ممکن است دچار دیابت، اوتیسم، بیش فعالی، آسم و آلرژی و... شود و از نظر من این مشکلات نتیجه ناآگاهی مادران است. اگر همه مادران باردار بتوانند در کلاس های آمادگی برای زایمان شرکت کنند و توانمند شوند و برای زمان زایمان هم علاوه بر عامل زایمان که ماما یا پزشک متخصص است بتوانند مامای همراه داشته باشند، بسیاری از مشکلات قانونی و مداخلات غیر ضروری بر طرف خواهد شد و بارداری و زایمان نیز برای مادر و نوزاد و پدر خانواده خوشایند و کم عارضه خواهد شد.
مادر متوجه نارس بودن بچه نمی‌شود؟
در موارد زایمان زودهنگام و در تاریخ هاى خاص مادر اصلاً متوجه نمی‌شود که چه اتفاقی برای خودش و فرزند تازه متولد شده‌اش افتاده است. در این میان پزشک یک بچه دوسه کیلویى به ظاهر سالم ولى در حقیقت نارس به مادر تحویل می‌دهد و مادر از بیمارستان مرخص می‌شود. آن وقت هر اتفاقی برای کودک بی‌افتد کسی گردن نمی‌گیرد و حتی پدر و مادر هم متوجه علت مشکلات و بیماری‌هایی که برای فرزندشان به وجود آمده نمی‌شوند.چون کسی به مادر نگفته که چرا بچه را زودتر از موعد و بدون علائم «درد زایمان و...» و... به دنیا آوردی؟ هیچکس حتی خانواده از مادر این سؤالات را نمی‌پرسند.
آگاهی مادران باردار از روند تغییرات بارداری و زایمان چه تأثیری بر بهبود کیفی نظام سلامت و کاهش عوارض مادر و نوزاد دارد؟
امروزه در دنیا معقوله خود مراقبتی و توانمند کردن افراد، جامعه و به خصوص خانواده‌ها برای پیشگیری از یک سری بیماری‌ها و کیفیت سلامتشان و همینطور توانمندکردنشان برای مراقبت از خودشان بحث بسیار مهم است که از چند بعد می‌تواند به نظام سلامت کشورها و جامعه کمک کند.
زمانی که مادر خانواده توانمند و به مسائل بهداشتی و سلامتی آگاه باشد می‌تواند خانواده را از بسیاری از خطراتی که امروزه جوامع پیشرفته تهدیدشان می‌کند مثل بیماری‌های غیرواگیر و... محافظت کند. بسیاری از آسیب‌ها برای خانواده آگاه پیش نمی‌آید یا اینکه احتمال رخ دادن آن بسیار کمتر از سایر خانواده‌ها خواهد بود.
اگر می‌بینیم جامعه‌ای به سمت رفتارهای پرخطر و آسیب‌زا از جمله اعتیاد، خشونت‌های خانگی، خیابانی، بیماری‌های عفونی، بیماری‌های مقاربتی، بیماری‌های غیرواگیر و... پیش می‌رود یعنی خانواده در این جامعه از سطح آگاهی کمتری برخوردار است. خانواده توانمند از ابتلا به بسیاری از بیماری‌ها مصون می‌ماند.
زنان کشورمان چگونه می‌توانند در زمینه زایمان مادرانی آگاه باشند؟
خوشبختانه در بحث بارداری و زایمان، بیش از ۲۰ سال است که با تلاشی که گروه‌های پزشکی و مامایی انجام دادند و پروتکل‌های که وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین کرده است، کلاس‌های آمادگی برای زایمان به عنوان یک بخشی از خدماتی که در شبکه‌های بهداشت « دولتی و خصوصی» ارائه می‌شود پروتکلش نوشته شد و در حال حاضر اجرایی شده است. اما متأسفانه بسیار کند پیش می‌رود.
چرا کند است؟
بخاطر اینکه مدیریت نظام سلامت ما بیشتر درمانی است و بهداشت و توانمند کردن جامعه کمی کمرنگ است. به عبارتی می‌توان گفت نظام سلامت ما برای بیماری اقدامات زیادی انجام داده است. بهترین تجهیزات را وارد کشور کرده، بهترین عمل‌های جراحی در کشور انجام می‌شود، بهترین داروها و تجهیزاتی که با دنیا می‌تواند برابری کند حتی از نظر کیفی در دسترس مردم قرار داده است و... اما این اقدامات فقط برای بیماری است. اما برای بهبود بیمار و فرد سالم ما هنوز خیلی عقب هستیم.
خدمات باید به بیمار داده شود نه به بیماری. ما در خدماتی که باید به آدم سالم داده شود تا بیمار نشود یا اگر بیمار شد بتواند از خودش مراقبت کند بسیار ضعیف هستیم. ما برای بیماری دوشادوش مکاتب علمی جهان همه کار انجام داده‌ایم اما برای روابط بین حرفه‌ای، رابطه بین بیمار و تیم درمان، توانمند سازی بیمار خصوصاً توانمندسازی کودکان، نوجوانان، زنان یا حتی مردان دارای عقب ماندگی و مشکلاتی هستیم.
برای حل این مشکل چه کاری باید انجام داد؟
خوب است که در این زمینه از مستندات علمی بین‌المللی منطبق با فرهنگ خودمان کمک بگیریم تا بتوانیم خودمان را تقویت کنیم. درست است که در حال حاضر ما در کشور یک شبکه بهداشت پیشرفته زنجیره وار داریم اما این شبکه از شیوه ارائه خدماتش بعد از طرح تحول، دچار معضلات زیادی شده که شاید برروی کاغذ آمار و ارقامی که وزارت بهداشت اعلام می‌کند مطلوب به نظر برسد.
اما به عقیده کارشناسان و آن چیزی که ما شاهد آن هستیم خصوصاً در بحث خدمات سلامت به نوزاد و مادر ما عقب رفتیم و پسرفت داشته‌ایم. چونکه تیم‌های پزشکی ما متولی مشخصی برای سلامت باروری و مادران ندارد.
این درحالی است که در دوره‌ای که اولویت کشور تنظیم خانواده و محدود کردن جمعیت بود ما در هر مرکز بهداشتمان چهار واحد به خانواده‌ها در حوزه بارداری، زایمان و سلامت باروری خدمات می‌دادیم. اما بعداز آنکه رشد جمعیت اولویت کشور شد به جای آنکه بیاییم این واحدها را تقویت کنیم و خدمات مامایی را گسترش بدهیم، آنها را تعطیل کردیم.
وزارت بهداشت در قانون جوانی جمعیت چه جایگاهی دارد؟
یعنی در حال حاضر شبکه بهداشت مامایی وجود ندارد؟
بسیار عقب‌گرا، متأسفانه درحال حاضر در شبکه‌های بهداشت واحدی به نام مامایی، مادران باردار و سلامت بارورى وجود ندارد و همه آنها بسته شده است. و به جای ارائه خدمات ادغام یافته به خانواده در یک مرکز، خدمات را در یک فرد ادغام کردند. یعنی مسئولیت همه این خدمات رابه عهده یک نفر گذاشته‌اند.
بنظر من این مغایر با توانمندسازی است و ما نتوانستیم در این دوره ۱۲ ساله‌ای که سیاست‌های جمعیتی ابلاغ شده و از زمانی که طرح تحول سلامت در شبکه بهداشت شروع شد، منطبق با نیاز کشور که رشد نرخ باروری و رشد جمعیت بود خانواده ها را در حوزه سلامت باروری توانمند کنیم.
گرچه بحث جمعیت یک معضل چند بعدى است و از اقتصاد و سیاست کشور تا مسائل فرهنگى و اجتماعى به آن مرتبط است. اما همه فشارها بر نظام سلامت است در حالیکه شاید وزارت بهداشت کمترین نقش را داشته باشد.
با توجه به قانون جوانی جمعیت که نزدیک به دوسال از تصویب شده و در حال اجراست، آیا امکاناتی که مادران و خانواده‌ها برای فرزندآوری و بهتر شدن روند جوانی جمعیت نیاز دارند مهیاست؟ چه شرایطی باید به وجود بیاید؟
بحث جوانی جمعیت و توانمندسازی دختران و پسران برای تشکیل خانواده و فرزندآوری یک مبحث چند بعدی است. اجرای صحیح قانون جوانی جمعیت در صورتی امکان پذیر است که ما به تمام عوامل منجر به کاهش نرخ باروری در حوزه‌های مختلف فرهنگی، سیاسی، اقتصادی، بین‌المللی و... توجه کنیم.
به هرحال امروزه دارای کشوری هستیم که هرساله تعداد زیادی از نخبه‌ها و جوانانمان مهاجرت می‌کنند. ازدواج در کشور کاهش و طلاق افزایش یافته است. اگر اینها را در نظر نگیریم اجرای قانون جوانی جمعیت امکان پذیر نیست. اما در حوزه سلامت هم ما دچار مشکللاتی هستیم. مامایی بهترین محرکی است که می‌تواند در حوزه سلامت باروری و اجرای قانون جوانی از شبکه بهداشت گرفته تا اتاق‌های زایمان کار کند و مؤثر باشد.
این موضوع به عینه در قانون جوانی جمعیت هم ذکر شده اما هنوز تصمیم سازان، سیاست گذاران و مدیران ما به چگونگی استفاده از این پتانسیل نیروی انسانی در حوزه جمعیت واقف نیست. ستاد ملی جمعیت هنوز به ابزارهای بهبود نرخ باروری و ابزاری که می‌تواند قانون جوانی جمعیت را اجرا کند مسلط نیست.
