رئیس انجمن مامایی ایران:
اما و اگرهای اجرای طرح «زایمان در منزل»
خبرگزاری فارس - گروه سلامت : نزدیک به دو ماه پیش برخی از مخاطبان خبرگزاری فارس با ثبت پویشی در سامانه فارس من با عنوان «لزوم ایجاد سازوکار قانونی جهت زایمان در منزل» خواستار اجرایی شدن طرح زایمان در منزل شدند. این طرح برای اولین بار در اردیبهشت ماه امسال توسط ناهید خداکرمی رئیس انجمن مامایی ایران مطرح شد. اما برخی از رسانه‌ها صحبت‌های وی را به شکل دیگری مطرح کردند. این پویش که بیش از ۲۰۰۰ امضاء را به خود اختصاص داده باعث شد تا خبرنگار فارس برای آگاهی بیشتر از جزئیات این طرح با ناهید خداکرمی رئیس انجمن علمی مامایی ایران به گفت‌وگو بنشیند. در ادامه مشروح این پرسش و پاسخ را می‌خوانید:
آیا زایمان در منزل با وجود پیشرفت علم و تکثر بیمارستان‌های مجهز، طرحی منطقی و شدنی است؟
بله. زیرا بارداری و زایمان یک پدیده فیزیولوژیک و مبتنی بر عملکرد طبیعی بدن زنان است. شاید بتوان گفت قدرت باروری یکی از نشانه‌های سلامت یک زن یا مرد است و به همین ترتیب زایمان به عنوان آخرین مرحله بارداری یک پدیده طبیعی است. گرچه ممکن است ۱۵ تا ۲۰ درصد بارداری‌ها به دلایل مختلف همراه با عوارضی باشد که نیازمند درمان تخصصی و یا جراحی سزارین باشد اما یکی از مهمترین اهداف هر نظام سلامتی این است که خدمات به موقع تخصصی در اختیار این گروه از زنان را قرار دهد.
به همین دلیل باید تمامی زنان باردار با دقت تحت مراقبت مامایی قرار گیرند تا اگر مادری نیازمند خدمات تخصصی بود به موقع شناسایی و به بیمارستان ارجلاع داده شود. همچنین سایر بارداری‌ها هم باید با حمایت ماما به طور طبیعی و در شرایط مطلوب به سرانجام برسد.
زایمان در منزل بهتر است یا در بیمارستان؟
با پیشرفت علم، مراقبت‌های دقیق و درمان‌های لازم میزان مرگ و میر مادر و نوزاد به طور چشمگیری کاهش یافته است اما به دلیل مداخلات غیر ضروری در طول بارداری و بخصوص زایمان برخی از عوارض کوتاه مدت و بلند مدت مادر و نوزاد را افزایش داده است. به همین علت بسیاری از مادران باردار جهان متقاضی زایمان در منزل هستند و برخی کشورهای پیشرفته نیز شرایط زایمان در منزل را فراهم کرده‌اند. اما در حال حاضر در کشور ما ترجیح داده می‌شود که تمامی مادران برای زایمان به بیمارستان یا مراکز تسهیلات زایمانی مراجعه کنند، زیرا زیر ساخت های لازم برای زایمان در منزل در کشور ما فعلاً مهیا نیست.
قطعاً زایمان در منزل نیازبه یک پروتکل علمی و ماماهای تحصیلکرده دارد. تیم زایمانی باید کاملاً مجهز باشند تا در مواقع اورژانسی در کوتاه ترین زمان ممکن مادر را به یک مرکز زایمانی منتقل کنند. به عبارتی نمی‌توان مانند گذشته و بدون هیچ امکاناتی در منزل زایمان کرد و سبب افزایش مرگ و میر مادر و نوزاد شد. باید تیمی که زایمان در منزل انجام می‌دهد با تیمی که زایمان در بیمارستان را انجام می‌دهد در ارتباط باشد.
در حال حاضر در کشورهایی مانند استرالیا، اتریش، انگلستان و سوئیس که زنان می توانند در منزل زایمان کنند. تیم مامایی ماهر با مرکز آمبولانس و نزدیکترین بیمارستان به محل سکونت مادر در ارتباط است تا در صورت نیاز مادر به بیمارستان منتقل شده و در سرویس متخصص زنان درمان ادامه یابد.
«ماما» مهمترین نیاز زنان در بارداری
ماما در حفظ کیفیت دوران بارداری و زایمان چه تأثیری دارد؟
در حال حاضر در همه جای دنیا سرمایه گذاری در زمینه خدمات بهداشتی بر روی سلامت زنان، مادران باردار و نوزادان بسیار وسیع و گسترده است. مهمترین ابزار و نیروی انسانی که می‌تواند بهترین خدمات را به زنان و مادران ارائه دهد "ماما" است. فلسفه تربیت ماما حفظ پروسه طبیعی بارداری و زایمان و حمایت از مادر و خانواده در طول دوران باروری، بارداری و زایمان تا ۴۲ روز پس از زایمان است. همچنین فلسفه تربیت جراح متخصص بیماری‌های زنان و زایمان نیز درمان موارد ویژه در روند زایمان و اورژانس ها و یا جراحی است. امروزه ثابت شده است که ماما می‌تواند خدمات مبتنی بر طبیعت بارداری و زایمان ارائه بدهد. این امر باعث می‌شود هزینه‌ها کاهش یابد، رضایت مادران از باروری بالا برود و مادر بارداری کم خطر تری را تجربه کنند. به همین دلیل سازمان بهداشت جهانی و بسیاری از محققین جهان تأکید دارند تا دوران بارداری زنان با کمترین مداخله و بیشترین مهارت مامایی طی شود و یا حتی زایمان‌ها مانند سابق در منزل انجام شود.
بیشترین نیاز یک مادر در دوران بارداری، مراقبت مامایی است. فرهنگ تولد نوزاد در ایران و در همه کشورهای جهان بر مبنای حمایت از مادر از آغاز بارداری تا پس از زایمان استوار است. یک فرد قابل و مسلط به علم مامایی می‌تواند این خدمات را به مادر ارائه دهد. مراقبت از زن باردار باعث می‌شود بارداری راحت تر و سالم تری داشته باشد تا ضمن پیشگیری از بروز عارضه، مادران در صورت نیاز به خدمات تخصصی در اسرع وقت به تیم جراحی و تخصصی ارجاع داده شوند.
همچنین در این شرایط اگر مادری که بیماری زمینه‌ای مانند فشارخون، دیابت، بیماری قلبی و... داشته باشد، با دقت تحت مراقبت قرار گرفته و خدمات ویژه مرتبط با شرایط خاص خود را دریافت می‌کند بارداری و زایمان بهتری را طی خواهد کرد. این روند در حال حاضر درشبکه بهداشت کشور برقرار است گرچه نقدهای جدی به آن وارد است و می تواند بسیار مطلوب تر باشد.
آیا مامایی که در منزل عمل زایمان را انجام می‌دهد با مامای بیمارستان متفاوت است؟
نه هیچ تفاوتی با یکدیگر ندارند. منتها ماماهایی که می‌خواهند بعنوان عامل زایمان در منزل به مادر خدمت کنند باید تجربه کافی داشته و از تجهیزات لازم برخوردار باشند. همچنین باید بصورت یک شبکه پیوسته با تیم پشتیبانی، بیمارستان و جراح متخص زنان در ارتباط باشد تا مادر نیازمند به خدمات تخصصی در اسرع وقت به مرکز درمانی منتقل و تحت درمان یا جراحی سزارین قرار گیرد.
آیا در ایران شرایط زایمان در منزل وجود دارد؟
در حال حاضر با وجود برخوردار بودن کشور از تعداد مناسب ماماهای تحصیلکرده در مقاطع کارشناسی، کارشناسی ارشد و دکترا که قابلیت انجام زایمان در منزل را نیز دارند؛ به دلیل فقدان دستورالعمل و امکانات پشتیبانی از ماما و مادر باردار متقاضی زایمان در منزل، نمی‌توان این شیوه را گسترش داد مگر اینکه پروتکل دقیق مبتنی بر شواهد علمی تدوین و تیم های مامایی زایمان در منزل تشکیل شود. در غیر اینصورت صحبت از زایمان در منزل در کشور درست نیست.
مراکز تسهیلات زایمانی، زمینه ساز اجرای طرح زایمان در منزل!
چگونه می‌توان مقدمات زایمان در منزل را در کشور گسترش داد؟
شاید در ابتدا بتوانیم با بهره گیری از مدل مراکز تسهیلات زایمانی که در حال حاضر در روستاهای دور افتاده و نقاط صعب‌العبور کشور مستقر شده‌اند و در آن یک تا سه ماما مشغول انجام زایمان هستند، به فکر گسترش آنها در شهرها باشیم.عملکرد ماماهای شاغل در مراکز تسهیلات زایمانی که اغلب بسیار جوان و کم تجربه نیز هستند بسیار مطلوب بوده و می‌توان از آن الگو گرفت و به جای زایمان درمنزل، مراکز زایشگاهی در کنار بیمارستان‌ها تأسیس و تجهیز کرد.
کدام دسته از زنان باردار می‌توانند در منزل زایمان کنند؟
پس از مهیا شدن امکانات و شرایط کلیه مادرانی که روند بارداری و زایمانشان طبیعی است می‌توانند در مراکز در نظر گرفته شده فرزند خود را به دنیا آورند و در عوض مادران نیازمند خدمات تخصصی یا سزارین در بیمارستان ها بستری و تحت نظر متخصصین جراحی زایمان کنند. بدیهی است استقرار زایشگاهها در کنار بیمارستان، دریافت خدمات تخصصی برای آن دسته از مادرانی که حین زایمان نیاز به سزارین یا سایر مداخلات درمانی دارند را مهیا می‌کند.
ما هنوز شرایطی نداریم که به زنان باردار توصیه کنیم در منزل زایمان کننداما می توانیم آنها را به سطحی از توانمندی برسانیم که خودشان بتوانند بهترین تصمیم را برای مکان زایمان، شیوه زایمان و عامل زایمان بگیرند. ولی می‌دانیم که تعارض منافع در سوق دادن مادران به انتخاب شیوه زایمان نقش پر رنگی دارد.
البته همواره در ایران زایمان درمنزل یکی از انتخاب های مادران بوده و حتی در دهه ۶۰ و تا اواخر دهه ۷۰ بسیاری از زنان باردار زایمان در مطب ماماها را بر زایمان در بیمارستان ترجیح می‌دادند. اما با گسترش بیمارستان‌ها و به خصوص ادغام آموزش و درمان این روند به سمت بیمارستان‌ها سوق داده شده و بازگشت آن بدون مطالعه و دستورالعمل مبتنی بر شواهد میسر نخواهد بود. اما به عنوان یک مسیر علمی قابل بحث است.
شرایط زایمان در منزل چیست؟
همانطور که گفته شد برای زایمان در منزل، حتماً باید ماما با یک بیمارستان و یک آمبولانس در ارتباط باشد. تا اگر مادر در هنگام زایمان با شرایط اورژانسی مواجه شد در کوتاه‌ترین زمان ممکن به بیمارستان منتقل شود. اما هنوز در ایران شرایط زایمان در منزل مهیا نیست. خطر خبر نمی‌کند. ممکن است در عمل زایمان یک اتفاق پیش بینی نشده‌ای مانند زجر جنینی یا طولانی شدن عمل زایمان پیش بیاید که ماما مجبور باشد مادر را به صورت اورژانسی به بیمارستان منتقل کند. برای همین هماهنگی‌های لازم باید با بیمارستان صورت گرفته باشد و وزارت بهداشت هم این امکان را فراهم کرده باشد.
مادر در دوران بارداری باید تحت نظر همان مامایی باشد که قرار است زایمان در منزل را انجام دهد. مادر نباید هیچگونه مشکلی که نیاز به خدمات تخصصی بیمارستانی دارد داشته باشد تا بتواند در خانه فرزند خود را به دنیا آورد. همچنین ماما باید اطمینان داشته باشد که اگر در حین عمل اتفاقی افتاد بیمارستان بیمار را می‌پذیرد و از او حمایت می‌کند. در این صورت ما می‌توانیم تأیید کنیم که زایمان در منزل انجام شود که در حال حاضر این شرایط در کشور ما فراهم نیست. مگر در مناطقی که صعب‌العبور است یا مراکز تسهیلات زایمانی در دسترس هست اینکار انجام شود.
آیا زایمان در منزل و سزارین خلاف طبیعت مادر است؟
متأسفانه کشور ما یکی از کشورهایی است که در آن مداخلات غیر ضروری در طی بارداری و زایمان بسیار بالا است و نتیجه آن آمار ۵۶ درصدی تولد در اتاق عمل است که بنظر من این وضعیت یک مصیبت است. چون ممکن است شرایطی مانند خون ریزی یا پرولاکس بندناف پیش بیاید که مادر نیاز به خدمات و مداخله سریع بیمارستان داشته باشد. این مشکلات در حین زایمان یک شرایط بحرانی و اورژانسی است که در اسرع وقت باید خدمات تخصصی به مادر ارائه شود. به همین دلیل سالها تلاش کردیم مادران در بیمارستان زایمان کنند. که این اقدام بد هم نبوده است.
آیا شرایط پزشکی و سلامت ایران ظرفیت اجرای طرح زایمان در منزل را دارد؟
بنظر من در حال حاضر با توجه به روند سلامت کشور می‌توانیم در چندین شهر کوچک یا دانشگاه و درمکان‌هایی که دسترسی خوبی دارد و فاصله بیمارستان تا منازل مردم کم است، طرح زایمان در منزل را به صورت آزمایشی آغاز کنیم. اما این اقدام بدون مصالحه و فراهم کردن امکانات به خصوص بدون پذیرش مادر از منزل به بیمارستان نمی‌تواند اجرایی شود. متأسفانه در حال حاضر ما شرایطی داریم که حتی در بیمارستان هم اگر عارضه‌ای اتفاق بیافتد عامل زایمان مورد هجوه قرار می‌گیرد. درحالی که بیمار در بیمارستان تحت نظارت پزشک بوده اما باز مشکلاتی برای گروه مامایی و تیم تخصصی ایجاد می‌شود.
اما این دلیل نم شود که ما شروع به آماده سازی تیم‌های حاذق در زمینه زایمان در منزل نکنیم. درحال حاضر بسیاری از زنان سلبریتی و معروف و ثروتمند دنیا در منزل زایمان می‌کنند. چند وقت پیش یک کنگره ای‌تشکیل شد که ماماهای ۱۳۶ کشور دنیا در آن شرکت کرده بودند، بسیار برای من جالب بود که در کشورهای سوئیس، کانادا، آمریکا، انگلیس و... زنانی که ثروتمند هستند و توانایی پرداخت هزینه‌های زایمان در منزل را دارند و مامای اختصاصی دارند در منزل زایمان می‌کنند و برایشان یک امتیاز و یک اعتبار است.
اگر ماماهای ما که دارای تجربه کافی هستند، تیم اورژانس و تیم بیمارستان همه باهم به صورت زنجیره وصل شوند انجمن علمی مامایی ایران آمادگی لازم را دارد تا پروتکلی را فراهم کند تا اگر مادری خواست در خانواده و در منزل خودش زایمان کند طبق پروتکلی که وزارت بهداشت آن را تأیید می‌کند شرایط را مهیا کرده و تیم تخصصی در اختیار مادر قرار دهیم.
طرح «زایمان در منزل» عامل کاهش هزینه‌های نظام سلامت
چرا طرح زایمان در منزل باید در کشور اجرا شود؟
زایمان در منزل باعث می‌شود هزینه نظام سلامت کم شود. ممکن است این نوع زایمان در همان لحظه برای فرد هزینه بیشتری نسبت به زایمان در بیمارستان داشته باشد اما در طولانی مدت هزینه نظام سلامت را در کشور کم می‌کند.در واقع هرچقدر مداخله نظام سلامت در طی بارداری کمتر باشد هزینه منافع سازمان‌های بیمه گذار و هم نظام سلامت کمتر خواهد بود. چون هر مداخله غیر ضروری می‌تواند عوارضی ایجاد کند که در کوتاه مدت و بلند مدت هزینه‌های بخش بهداشت و درمان کشور را افزایش دهد.
به عنوان مثال زمانی که مادر از پزشک و ماما تقاضا می‌کند تا در تاریخ رند زایمان کند، ممکن است بچه رسیدگی کامل نداشته باشد و دچار عوارض تنفسی و مادر دچار عوارض جراحی شود و در دراز مدت بچه ممکن است دچار دیابت، آسم، آلرژی، بیش فعالی و... شود. بنابراین در کنار هزینه‌های مالی و روانی که خانواده باید بپردازد بار سازمان‌های بیمه گذار و بار نظام سلامت را از بعد هزینه بالا می‌برد.
بنابراین ما هرچقدر بیشتر بتوانیم شرایط بارداری و زایمان را بر مبنای آنچه خلقت طراحی کرده و علم هم تأیید کرده است پیش ببریم و مدیرت کنیم هم خانواده و هم نظام سلامت نفع می‌برند.
هزینه زایمان در منزل چقدر است؟
در حال حاضر چون طرح زایمان در منزل در کشور ما اجرا نشده تعرفه گذاری برای آن انجام نشده بنابراین ما نمی‌دانیم که زایمان در منزل چقدر هزینه خواهد داشت. در حال حاضر هزینه زایمان در کشور ما با بیمه رایگان است. اگر خانمی بخواهد در منزل هم زایمان کند بیمه باید هزینه آن را پوشش دهد.
برای اجرای طرح زایمان در منزل چه کاری باید انجام شود؟
هم باید مسائل قانونی این مسئله حل شود و هم باید شیوه ارجاع و شیوه انتخاب مادری که می‌خواهد در منزل زایمان کند و تیمی که می‌خواهد زایمان در منزل انجام دهد باید مورد بررسی قرار بگیرد. اگر ما بدون طراحی و مطالعه یک پروتکلی زایمان در منزل را اجرا کنیم می‌تواند مشکل زا باشد. زیرا ممکن است افراد غیرتحصیل کرده در این امر مداخله کنند. البته ما در دهه ۵۰ و ۶۰ این معضل را داشتیم که گاهی یک فرد غیر متخصص می‌رفت در منزلی و عمل زایمان را انجام می‌داد و کلی عارضه برای مادر و کودک به وجود می‌آمد.
برای اجرای طرح زایمان در منزل نیاز به حمایت کدام‌ارگان‌ها داریم؟
در حال ما برنامه‌ای برای این طرح نداریم مگر اینکه نظام سلامت از انجمن علمی مامایی بخواهد که پروتکل آن را بنویسیم. اما در ابتدا نظام سلامت باید به این نتیجه برسد که می‌تواند زایمان در منزل را به عنوان یک انتخاب مادران حمایت کند و پروتکل آن را بنویسد. قطعاً یک ارتباط بین بخشی بین سازمان هلال احمر، اورژانس، وزارت بهداشت، وزارت کشور، پزشکی قانونی و... باشد.
کدام دسته از مادران می‌توانند نوع زایمان خود را انتخاب کنند؟
آیا مادران می‌توانند نوع زایمان خود را انتخاب کنند؟
من به عنوان یک ماما و کسی که سالیان سال در این حوزه کار کرده‌ام معتقدم مادر باردار حق انتخاب دارد، اما مادری حق انتخاب دارد که اطلاعات لازم درمورد عوارض هرروش زایمان اطلاعات داشته باشد. اگر مادران آگاهانه در دوره بارداری و زایمان روند تولد فرزندشان را پیش ببرند. اولین شرط انجام هر روشی از زایمان اطلاعات درست مبتنی بر شواهد است. مادر باید توانمند باشد تا در تصمیم گیری مداخله کند و ماهم باید اطلاعات درست به خانواده و به مادر بدهیم.
از نظر همه محققان در دنیا بارداری و زایمان فقط یک مدیرتی آگاهانه و تعاملی بین ماما، مادر و تیم تخصصی است. بنابراین اگر ما موفق شویم و بتوانیم این تعامل را ایجاد کنیم خب خیلی موفق خواهیم بود.
وزارت بهداشت در اجرای این طرح چه نقشی دارد؟
تعارض منافع در کشور ما به سمت وسویی است که واقعاً ماماهای کشور خیلی تحت فشار هستند. با اینکه در حال حاضر اکثر زایمان‌های طبیعی در کشور ما توسط ماماها انجام می‌شود اما ماماها در یک شرتایط نامساعدی به سر می‌برند و فشارهای مضاعفی به این گروه است. اگر وزارت بهداشت بیشتر از قبل حمایت کند از ماماهایی که در جای جای کشور زحمت می‌کشند و برنامه‌های وزارت بهداشت را پیش می‌برند، قطعاً ما می‌توانیم زایمان در منزل را هم به عنوان یک انتخاب مطرح کنیم.
